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    羊水栓塞

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    羊水栓塞的定義
      羊水栓塞(amnioticfluidembolism)是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環引起急性肺栓塞,過敏性休克,彌散性血管內凝血,腎功能衰竭或猝死的嚴重的分娩期并發癥。發病率為4/10萬-6/10萬,羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物質(胎兒毳毛,角化上皮,胎脂,胎糞)和促凝物質進入母體血液循環引起。近年研究認為,羊水栓塞主要是過敏反應,是羊水進入母體循環后,引起母體對胎兒抗原產生的一系列過敏反應,故建議命名為“妊娠過敏反應綜合征”。

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    羊水栓塞應該做哪些檢查?羊水栓塞是由什么原因引起的?

    羊水栓塞的發病原因
      羊水栓塞多發生在產時或破膜時,亦可發生于產后,多見于足月產,但也見于中期引產或鉗刮術中,大多發病突然,病情兇險。
      羊水栓塞的發生通常需要具備以下基本條件:
      1、羊膜腔內壓力增高(子宮收縮過強或強直性子宮收縮);
      2、胎膜破裂(其中2/3為胎膜早破,1/3為胎膜自破);
      3、宮頸或宮體損傷處有開放的靜脈或血竇。
      發生羊水栓塞通常有以下誘因:
      1、經產婦居多;
      2、多有胎膜早破或人工破膜史;
      3、常見于宮縮過強或縮宮素(催產素)應用不當;
      4、胎盤早期剝離、前置胎盤子宮破裂或手術產易發生羊水栓塞。

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    羊水栓塞的并發癥
      該疾病全身臟器均受損害,除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧,出現尿少、尿閉、血尿、氮質血癥,可因腎功能衰竭而死亡;腦缺氧時病人可發生煩躁、抽搐、昏迷。 

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    羊水栓塞應該做的檢查
      一、非特異性檢查
      1、心電圖:
      
    右心室,右心房擴張,還可見到心肌勞損的表現,同時有心動過速。
      2、胸片:
      可能無異常表現,70%的患者可有輕度的肺水腫癥狀,表現為雙側彌漫性點狀浸潤陰影,沿肺門周圍分布,肺部輕度擴大,心影可能會增大。
      3、血氧飽和度:
      突然下降往往可以提示有肺栓塞的問題。
      4、凝血功能的檢查:
      結果相差較多,其結果取決于患者生存的時間和臨床上出血的程度。
      ①血小板計數<100×109/L;
      ②凝血酶原時間延長,10秒即有診斷意義;
      ③血漿纖維蛋白原<1.5g/L即可診斷,實際上往往較為嚴重,Clark等的資料中有8例纖維蛋白原無法檢出或是為該實驗室檢查有史以來的最低值;
      ④凝血塊觀察,取正常產婦血5ml放試管內,置溫箱中觀察8~12分鐘血塊形成,低纖維蛋白原患者血液不易凝結,30分鐘血凝塊少,而彌散顯示血小板已相當低,繼發纖溶;
      ⑤出血時間及凝血時間延長;
      ⑥纖維蛋白降解產物的增加,血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)及乙醇膠試驗陽性。
      二、特異性檢查
      1、母體循環或肺組織中羊水成份的檢測:
      
    由于羊水栓塞的發生主要是羊水及其羊水中的有形成分進入母血中,引起肺血管栓塞和痙攣所致,因此,人們把在母血,子宮血管中和肺組織中找到來自于胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細胞,毳毛,粘液作為診斷標準,母血的陽性率在50%左右,尸檢的陽性結果在73%。
      母體血中查找羊水成份采用以下的方法:
      
    血標本取自右心室最好,臨床上可利用中心靜脈壓測定時插管取上腔或下腔靜脈血,或行肺動脈飄浮導管監測時采血,或心跳驟停時心內注射時取血,血液離心靜止分成三層,為血細胞,羊水,表層為血漿,取中層泖片染色進行鏡檢;
      同時可以采用輔助染色的方法,譬如油紅染色查找胎兒脂肪,用Ayoub-Shklar染色角蛋白,抗人角蛋白血清通過免疫過氧化物酶方法能檢測母體肺組織中角蛋白的存在,但是這一方法的特異性和敏感性均較差,同時不少學者對此還持相反意見,Clark等學者觀察了大量臨床病例和動物實驗,發現正常孕婦血中帶有鱗狀上皮細胞和其他羊水成分,而不發生羊水栓塞,提出肺循環中出現鱗狀上皮細胞或毳毛可能并非病態,因此,單純發現肺循環中存在鱗狀上皮細胞不能診斷羊水栓塞。
      2、母血清及肺組織中的神經氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(SialylTn)抗原檢測:
      
    近年來隨著免疫學技術的不斷發展,這是一種新的羊水栓塞診斷方法。Kobayashi等研究發現,粘液性糖蛋白的單克隆抗體TKH-2能識別羊水中粘液性糖蛋白中的寡糖結構。用免疫印跡技術,TKH-2能檢測到胎糞上清液中極低濃度的SialylTn抗原,能被TKH-2識別的抗原不但在胎糞中大量存在,同時也可出現在清亮的羊水中,通過免疫組化檢測發現。
      在胎兒小腸,結腸,呼吸道粘膜上皮細胞中包含有與TKH-2發生反應的抗原,用放射免疫檢測法在胎糞污染的羊水和清亮的羊水中都可測到SialylTn抗原。但前者明顯高于后者,現發現SialylTn抗原是胎糞和羊水中的特征性成分之一,SialylTn抗原大約占了胎糞的十分之一,羊水中SialylTn抗原的來源仍不十分清楚,由于消化道和呼吸道的粘膜上皮都有SialylTn抗原的表達,認為除了胎糞是羊水中SialylTn抗原的主要來源外,部分可能來源于胎兒呼吸道的粘液蛋白。
      妊娠后孕婦血清中SialylTn抗原濃度有所不同,如果羊水中有胎糞污染,孕婦血清中SialylTn抗原濃度[(20.3±15.4)U/ml]稍高于羊水清亮者[(11.8±5.6)U/ml],但具有診斷價值的是在羊水栓塞患者或有羊水栓塞樣癥狀者的血清中,SialylTn抗原顯著升高,約為(105.6±59.0)U/ml,Kobayashi等的研究證實,羊水栓塞患者血清中,SialylTn抗原的水平顯著高于非羊水栓塞患者,妊娠后血清中SialylTn抗原主要來自母胎屏障被破壞或者胎兒血清中的SialylTn經過胎盤到母體血循環。
      羊水中的SialylTn抗原少量進入母血循環,不足以導致羊水栓塞,似乎提示羊水栓塞的發生與進入母血循環的SialylTn抗原量有關,因此用靈敏的放射免疫競爭檢測法定量測定血清中的SialylTn抗原,是一種簡單,敏感,非創傷性的診斷羊水栓塞的手段,可用于羊水栓塞的早期診斷,在孕產婦死亡后的組織學診斷仍然十分重要,用TKH-2進行免疫組化染色肺組織,發現羊水栓塞或有羊水栓塞樣癥狀的患者,肺血管出現明顯的強陽性染色,且這種強陽性染色可被羊頜下腺粘液蛋白完全抑制,表明它具有免疫特異性。
      3、組織抗凝因子的測定:
      
    如前所述,羊水中的有形成分不是引起羊水栓塞的主要原因,而一些體液因子如組織因子樣促凝物質,白三烯等在病生理過程中起了非常重要的作用,羊水栓塞發生后大約40%的病人出現致死性的凝血功能障礙,組織因子的凝血活性可被抗組織因子蛋白拮抗,因此理論上可以通過檢測母血中的組織因子作為區分其它產科DIC的依據。
      4、肺組織中肥大細胞的測定:
      
    近年來,對羊水栓塞的發生機理有大量文獻報道,認為羊水栓塞的發生是機體對羊水中的胎兒成分產生過敏反應,導致肥大細胞脫顆粒釋放組織胺,類胰蛋白酶和其他介質引起機體發生嚴重的病生理改變所致,類胰蛋白酶是一種中性蛋白酶,是T細胞和肥大細胞分泌顆粒的主要成分,Fineschi等用特殊的免疫組化方法檢測肺循環中肥大細胞類胰蛋白酶,發現因羊水栓塞和過敏性休克死亡者肺組織中肥大細胞數量都明顯升高,兩者之間無差異,死于創傷性休克者肺組織肥大細胞數量明顯低于羊水栓塞和過敏性休克者,存在顯著的差異,表明用免疫組化檢測肺肥大細胞類胰蛋白酶可診斷羊水栓塞。
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    產婦喪命手術臺,羊水栓塞系致命殺手孕產兇險 羊水栓塞真的不可預測和難以搶救嗎?

    羊水栓塞治療前的注意事項
      1、產婦一定要定時做產前檢查,因為,通過做超聲波檢查可診斷出90%的前置胎盤,使用分娩監視裝置可早期發現胎盤早剝。及早發現妊娠高血壓癥,一旦有高血壓、水腫和蛋白尿癥狀,一定要積極進行治療,避免重度妊高癥的發生。
      2、30歲以上的產婦、早產或過期產者及經產婦,尤其是胎膜早破、子宮體或子宮頸發育不良的產婦容易發生羊水栓塞,因為要積極配合醫生所做的正確處理。
      3、在分娩的過程中,如果出現胸悶、煩躁、寒戰等不舒服的感覺,要及時告訴醫生,以便醫生及早全力做處理。
      4、嚴格掌握催產素應用的指征,合理使用催產素,并進行必須的觀察。在產程中,如果子宮收縮過于強烈,產婦應該配合醫生使用鎮靜藥物,減弱子宮的收縮,以防發生子宮破裂。
      5、如果在第一產程發生羊水栓塞,由于胎寶寶不能立即娩出,雖然病情經搶救后有好轉,但因病因未去除,仍有惡化的可能。必要時配合醫生做剖宮產手術、盡快結束分娩,避免子宮破裂的危情發生。
      6、嚴格掌握人工破膜指征,不做剝膜術,不在宮縮時破膜。
      7、嚴格掌握剖宮產指征,破水時應用紗墊保護好切口邊緣。
      8、產程中宮縮過強,可用宮縮抑制劑硫酸鎂、博利康尼減弱宮縮。安定鎮靜。
      9、中期引產鉗夾術時,先破膜待羊水流凈,再鉗夾與使用催產素。
      10、對有誘發因素的產婦,應提高發生羊水栓塞警惕。
      11、作好第四產程的觀察,及時發現與出血不相符合的休克。
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    羊水栓塞應該如何護理
      1、專人護理,保持呼吸道的通暢,在搶救過程中正確有效及時完成治療計劃。
      2、留置導尿管,保持導尿管的通暢,觀察尿的排出量和性質,及時反映情況,采取措施,防止腎功能衰竭。
      3、定時測量血壓、脈搏、呼吸,準確地測定出血量,并觀察血凝情況,特別護理應詳細記錄情況和24h的出入量。
      4、防感染,在各項操作中嚴格執行無茵操作,正確使用大劑量抗生素,防止肺部和生殖道感染。
      5、配合做好實訓室檢查,做好血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、魚精蛋白副凝試驗、凝血時間測定血樣標本。
      6、在反復觀察動態變化中做到遵照醫囑及時反復抽血送驗,及時反映異常數據。
      7、產科觀察護理,羊水栓塞在胎兒娩出前或剛臨產而發生時,在改善母體呼吸循環功能,并糾正凝血功能障礙后,盡快結束分娩。
      ①胎兒不能及時娩出,應立即做好剖宮產手術前的準備,行剖宮產結束分娩。
      ②宮口已開全或接近開全時發病應及時做好陰道分娩及手術助產,準備娩出胎兒。
      ③產后對無法控制的陰道流血患者,予以子宮切除術,做好腹部全子宮切除手術的前后準備和護理。切除子宮可減少胎盤剝離面大血竇的出血,控制病情不再繼續惡化。
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    預防羊水栓塞的方法
      1、人工破膜時不兼行剝膜,以減少子宮頸管的小血管破損。
      2、不在宮縮時行人工破膜。
      3、掌握剖宮產指征,術中刺破羊膜前保護好子宮切口上的開放性血管。
      4、掌握縮宮素應用指征。
      5、對死胎、胎盤早期剝離等情況,應嚴密觀察。
      6、避免產傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。
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